| |
Y-2
TORAMAN F, USTALARÖZGEN S, SAYIN J, GÜÇLÜ P, ERKEK E, ÖKTEN M, GÜLLÜ Ü, ŞENAY Ş, KARABULUT H, ALHAN C |
|
ERİŞKİN KALP CERRAHİSİNDE EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM SIRASINDA NIRS YÖNTEMİ İLE HEPATİK VE RENAL (SOMATİK ) OKSİJEN SATURASYONU TAKİBİ ANLAMLI MI? |
ACIBADEM KADIKÖY HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ KLİNİĞİ
ACIBADEM KADIKÖY HASTANESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ
ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD
ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ AD
Standart monitorizasyon sırasında kullanılan kalp hızı (HR), ortalama arter basıncı (OAB) ve arteriyal oksijen saturasyonu (SaO2) gibi parametrelerin doku oksijenasyonunu göstermede her zaman yeterli olmadığı bilinmektedir (1). Monitorizasyondaki bu eksikliğin giderilmesi amacı ile yapılan çalışmalar sonucunda, Near İnfrared Spectroskopisi (NIRS) yöntemi ile doku oksijenasyonunun değerlendirilmesi gündeme gelmiş ve özellikle serebral, rejional oksijen saturasyonu takipleri yapılmıştır. NIRS yöntemi ile ölçülen serebral rejiyonel oksijen saturasyonu ile ilgili eleştirilerin olmasına rağmen trend monitörü olarak kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır. NIRS'ın pediyatrik hastalarda somatik (karaciğer, böbrek) kullanımının olmasına rağmen (3), erişkinlerde somatik kullanımına yönelik hiçbir çalışma bulunmamaktadır. Biz bu çalışmamızda, NIRS yöntemi ile erişkin kalp cerrahisinde karaciğer dokusu saturasyonu (KSO2) ve böbrek dokusu saturasyonu (BSO2) ölçümünün sonuç parametreleri üzerine olan etkisini araştırmayı amaçladık.
Yöntem:
Üniversitemiz etik kurul onayı ve hasta onamları alınan 75 açık kalp cerrahisi hastası çalışmaya alındı. Prospektif olarak planlanan çalışmamızda, hastaların karaciğer ve sağ böbrek lokasyonlarının tam olarak belirlenebilmesi, NIRS problarının doğru yere yerleşiminin sağlanması için, hastalara operasyondan önceki gün ultrasonografi yapılarak karaciğer ve böbreğin cilt'e en yakın kısımları tespit edilerek cilt üzerine işaret konuldu. Ameliyat günü anestezi indüksiyonu öncesi tüm hastaların standart monitorizasyonları sonrası hepatik ve sağ renal NIRS propları yerleştirilerek bazal ölçümleri (T1) yapıldıktan sonra anestezi indüksiyonları yapıldı. Ekstrakorporeal dolaşım (EKD) sırasında pompa akımı 2-3 L/dk/m2, OAB 50-70 mmHg, Hb ≥ 7 gr/dl, ozefagus ısısı 33 ºC olacak şekilde ayarlandı. Hemodinamik, kan gazı ve NIRS ölçümlerine anestezi indüksiyonu sonrası (T2), EKD'ın 10. dk (T3), EKD'ın 20. dk (T4), ısınma sonrası (T5), EKD bitiminde (T6) olmak üzere 6 kez tekrarlandı. Postop yoğun bakımda hastaların entübasyon süreleri, yoğun bakım kalış süreleri kaydedildi. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi için preop, postop 2. ve 4. günler kreatinin, üre, ALT, AST değerleri çalışıldı. Sonuçların karşılaştırılmasında person korealsyonu kullanıldı.
Bulgular:
Hemodinamik ve kan gazı değerleri fizyolojik sınırlarda seyreden hastaların, karaciğer ve böbrek dokusu oksijen saturasyonu değişiklikleri Tablo 1'de, Karaciğer ve böbrek enzim değişiklikleri Tablo 2'de görülmektedir. Karaciğer ve böbrek dokusu oksijen saturasyonu değerleri 6 periyot süresince paralel değişim göstermiş olup Pearson korelasyonu r:0,6 düzeylerinde p<0,001 bulunmuştur. Böbrek dokusu saturasyonundaki yüzde değişim ile preop ve postop üre, kreatinin değerleri arasında anlamlı bir korelasyon bulunamadı.T2,T4 ve T5 periyotlarındaki karaciğer dokusu saturasyonu yüzde değişimi ile postop 4. gün AST değerleri arasında zayıf ama anlamlı bir korelasyon (r: 0,220 p<0,03 ) vardı.
Tablo 1 : karaciğer ve böbrek dokusu oksijen saturasyonu değişiklikleri
| |
T1 |
T2 |
T3 |
T4 |
T5 |
T6 |
| KSO2 |
79±8 |
79±8 |
75±8 |
76±9 |
77±9 |
77±8 |
| % değişim |
- |
1,2±9 |
-5±9 |
-3±9 |
-3±8 |
-2±7 |
| BSO2 |
78±6
|
83±6 |
78±6 |
80±6 |
79±5 |
77±6 |
| % değişim |
- |
6±8 |
-3±8 |
1±8 |
0,4±8 |
-1±8 |
KSO2: karaciğer dokusu oksijen saturasyonu, BSO2: böbrek dokusu oksijen saturasyonu, % değişim:
başlangiç saturasyonuna göre olan değişimin yüzde ifadesi
Tablo 2: Karaciğer ve böbrek enzim değişiklikleri
| |
Preop |
Postop 1. gün |
Postop 4. gün |
ALT (U/L)
|
28±28 |
24±19 |
25±19 |
| AST (U/L) |
28±21 |
58±28 |
36±18 |
| Üre (mg/dl) |
30±17 |
38±16 |
40±23 |
| Kreatinin (mg/dl) |
1±0,8 |
1±0,7 |
0,9±0,6 |
ALT: Alanin aminotransferaz, AST: aspartat aminotransferaz
Sonuç:
NIRS yöntemi ile somatik doku oksijen saturasyonu ölçümlerinin pediatrik yaş grubunda kullanılmasına karşın erişkin hastalarda hedef organların cilt'e olan uzaklıkları nedeni ile kullanımı konusunda ciddi endişeler vardır. NIRS yöntemi INVOS cihazı ile yapılan doku oksijen saturasyonu değerlendirmelerinde, başlangıç değerinden % 20'den fazla olan düşmeler anlamlı kabul edilmektedir. Bizim çalışmamızda hiçbir hastanın karaciğer ve böbrek doku oksijen saturasyonu değerlerindeki değişim %20'den fazla olmamıştır. Bu değişime paralel olarak hastaların postoperatif karaciğer ve böbrek enzim değişikliklerinin normal sınırlarda seyretmesi, intraoperatif dönemde ciddi organ iskemilerinin olmadığı şeklinde yorumlanabilir. Ancak NIRS yöntemi, INVOS cihazı ile erişkinlerde somatik oksijen saturasyonu takibinin anlamlı olduğunun söylenebilmesi için, perioperatif renal ve hepatik iskemi riski olabilecek (DM, hipertansiyon, kalp yetmezliği, periferik arter hastalığı, vs) hastalarda çalışmanın yapılması gerekmektedir.Tüm bunlara rağmen erişkin hastalarda INVOS'un gösterdiği somatik doku oksijen saturasyonunun başka yöntemlerle değerlendirilip karşılaştırmasının yapılması gerekmektedir.
REFERENCES:
Pasch T, Zalunardo M. Intraoperatives Monitoring: Notwendiges, Sinnvolles und Überflüssiges. Anaesthetist 2000;49:S2-6.
Brodsky JB. What intraoperative monitoring makes sense? Chest 1999;115:101S-105S.
Kaufman, Jon. Correlation of abdominal site near-infrared spectroscopy with gastric tonometry in infants following surgery for congenital heart disease. Pediatric Critical Care Medicine. 2008;9 :62-68
|
