DR SİYAMİ ERSEK GKDC HASTANESİ

Yoğun bakım hastalarında anksiyete, konfüzyon ve deliryum sık görülür. Bu durum ağrı, sedasyon yetersizliği, depresyon, uyku düzeninin bozulması, metabolik ensefalopati (hipoksemi, hipoglisemi, hipotansiyon, inflamasyon, beyin hasarı), ateş, sepsis, renal yetersizlik ve ilaçlar nedeniyle oluşabilir (1,2). Bu sebepler içinde ağrı ve sedasyon yetersizliği önemli bir yer tutmaktadır.Bu nedenle kardiyak cerrahi sonrasında etkin bir postoperatif sedasyon ve analjezi sağlanarak postoperatif komplikasyonları azaltma, yoğun bakımda kalış süresini kısaltma ve maliyeti düşürme amacıyla erken ekstübasyon üzerine çalışmalar yapılmaktadır. Kardiyopulmoner baypas uygulanan hastalarda sempatik sinir sistemi aktivitesini ve sonuçta miyokardiyal oksijen tüketimini artıracak ağrı, anksiyete, hipoksi ve hiperkarbi gibi faktörlerden kaçınılması uygun olur. Bu nedenle bu hastalarda postoperatif dönemde etkin bir analjezi sağlanması ve sedasyon uygulaması hasta güvenliği, konforu, stres yanıtın azaltılması ve buna bağlı olarak kardiyorespiratuvar fonksiyonların düzelmesi gibi nedenlerle çok önem kazanmaktadır. İdeal bir sedatif ajanın; sedasyon seviyesi için dozu hızla ayarlanabilmeli (titre edilebilir), solunum ve kardiyovasküler depresif etkileri olmamalıdır (3). Yapılan çalışmalarda kalp cerrahisi sonrası postoperatif deksmedetomidinin verilen hastalarda daha az opioid kullanımı olduğu gösterilmiştir (3,4). Çalışmamızda kalp cerrahisi uygulanan hastalarda deksmedetomidin, midazolam / fentanil ve midazolam / deksketoprofen trometamolün postoperatif ağrı, sedasyon , ekstübasyon süresi ve hemodinami üzerine etkilerinin karşılaştırılarak erken postoperatif dönemde en etkin analjezi ve sedasyon yönteminin belirlenmesi hedeflenmiştir.

Yöntem:
Hastane bilimsel komite onayı alındıktan sonra Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Mayıs 2010 – Haziran 2011 tarihleri arasında açık kalp cerrahisi uygulanmış, renal ve karaciğer fonksiyonları normal, solunum sıkıntısı olmayan, EF değeri % 40'nin üzerinde olan, 70 yaşın altında KVC yoğun bakımda ekstübe olmuş ASA-III / IV olan toplam 75 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar Grup I: Deksketoprofen trometamol +Midazolam (n:25) ve Grup II: Fentanil+ Midazolam (n:25) ve Grup III: Deksmedetomidin (n:25) randomize olarak üç gruba ayrıldı. Hastalar postoperatif yoğun bakıma gelişlerinde ilaç infüzyonları başlanacak ve postoperatif ekstübasyon süresinden 30 dk öncesine kadar devam edilecektir. *Grup I: Deksketoprofen trometamol (25mg)+Midazolam (1-2 mg/sa) (n:25) *Grup II: Fentanil (2mcg7kg7sa)+ Midazolam (1-2 mg/sa) (n:25) *Grup III: Deksmedetomidin HCL ( 0,3-0,5mcg/kg/sa) (n:25) Hastaların aşağıda belirtilen zaman aralıklarında hemodinamik değerleri; kalp atım hızı (KAH), ortlama arteriyel kan basıncı (OAB), santral venöz basınç (SVB), arteriyel kan gazı değerleri izlendi ve kaydedildi. Postoperatif ağrı değerlendirilmesi görsel (Visuel Analog Skalası-VAS) ağrı derecelendirilmesi ile, postoperatif sedasyon değerlendirilmesi Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) ile yapıldı. Ayrıca hastaların ekstübasyon ve postoperatif yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri kaydedildi. T0: Postoperatif yoğun bakıma geliş T1: Postoperatif 1. saat T2: Postoperatif 2. saat T3: Postoperatif 4. saat T4: Ekstubasyondan 30 dakika sonra T5: Ekstubasyondan 4 saat sonra

Bulgular:
Gruplara göre ekstübasyon sonrası 30. dakika PO2 düzeyleri arasında karşılaştırma yapıldığında deksmedetomidin grubunun ekstübasyon sonrası 30. dakika PO2 düzeylerinin midazolam/deksketoprofen trometamol grubundan anlamlı şekilde yüksek olduğu saptanmıştır. Ekstübasyon sonrası 30. dakika HR ve SVB düzeyleri midazolam/deksketoprofen trometamol grubunda deksmedetomidin grubundan anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Ayrıca ekstübasyon sonrası 4. saat SVB düzeyleri midazolam/deksketoprofen trometamol grubunda deksmedetomidin grubundan anlamlı şekilde yüksek olduğu saptanmıştır. Grupların hastanede yatış süreleri, extübasyon süreleri, postop yatış süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir. Gruplar PCO2, pH, SO2 ya da OAB düzeyleri açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Gruplara göre postop. geliş ve 1. saat RSS skorları açısından karşılaştırıldığında midazolam/fentanil grubunun midazolam/deksketoprofen trometamol ve deksmedetomidin gruplarından, ayrıca midazolam/deksketoprofen trometamol grubunun da deksmedetomidin grubundan, postop 2. saat ve 4. saat RSS skorları ise midazolam/deksketoprofen trometamol ve midazolam/fentanil gruplarında deksmedetomidin grubundan anlamlı şekilde yüksek olarak saptanmıştır. Gruplara göre extübasyon sonrası 30. dakika ve 4. saat VAS oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır.
Sonuç:
Yoğun bakim hastalarında anksiyete, konfüzyon ve deliryum sık görülür. Yoğun bakımda sedasyonun amacı hastaların konforlu, sakin ve ağrısız kalmalarını sağlamaktır. Günümüzde yoğun bakımda sedasyon amacıyla kullanılan ilaçlar hem analjezi hem de sedasyonu birlikte sağlayamamakta, bu nedenle de genelde kombine tedaviler tercih edilmektedir. Çalışmamızda kalp cerrahisi uygulanan hastalarda deksmedetomidin, midazolam/fentanil ve midazolam/deksketoprofen trometamolün postoperatif ağri, sedasyon ,ekstubasyon süresi ve hemodinami üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. Yoğun bakim hastalarında anksiyete, konfüzyon ve deliryum sık görülür. Yoğun bakımda sedasyonun amacı hastaların konforlu, sakin ve ağrısız kalmalarını sağlamaktır. Çoğu hastanın mekanik ventilasyonu tolere edebilmesi ve hemodinamik stabiliteyi sağlayabilmesi için sedasyon ve analjezi gereklidir (5). Günümüzde yoğun bakımda sedasyon amacıyla kullanılan ilaçlar hem analjezi hem de sedasyonu birlikte sağlayamamakta, bu nedenle de genelde kombine tedaviler tercih edilmektedir. Deksmetamidin kalp cerrahisi sonrası RSS skorundaki anlamlı fark ile postoperatif solunumu deprese edici etkisi olmadan sedasyon sağlaması, analjezik etkisi ile postopetatif sedasyon ve analjezide midazolam/ fentanil ve midazolam/deksketaprofene göre daha uygun bir ajan olduğu sonucuna vardık.