TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Ağır kardiyomyopati olgularında kalp transplantasyonu ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Ancak kalp nakli öncesinde uygun bir donör bulunmasına kadar geçen sürede klinik ve hemodinamik stabilizasyonu sağlamak gerekmektedir. Bu amaçla kritik dönemde Ventriküler yardımcı cihazlar hayat kurtarıcı olmaktadır. Bu vaka takdiminde postpartum kalp yetmezliği gelişen 22 yaşında ve dilate kardiyomyopati tanısı olan 35 yaşında iki olguda uyguladığımız yeni bir kalp destek cihazı kullanımını ve bu olgularda ki anestezi yaklaşımımızı sunmayı amaçladık.

Olgu 1:
Doğum sonrası 2. Ayında nefes darlığı , taşikardi ve genel durum bozukluğu nedeni ile hastanemize başvuran 22 yaşında hasta koroner yoğun bakım ünitesinde takip edilmekte idi. Hastanın ekokardiyografisinde EF : %10 , SPAB : 36 mmhg ,global duvar hareket bozukluğu, 3 derece TY, 2 derce MY saptandı. Klinik ve ekokardiyografi bulguları ile postpartum kardiyomiyopati tanısı konulan hastaya medikal tedavi başlandı. Medikal tedaviye rağmen hipotanisyonu,taşikardisi,oligürisi ve metabolik asidoz tablosu devam etti. Hastaya kalp transplantasyonu için uluslar arası organ nakil merkezine acil kalp çağrısında bulunuldu. Hastaya bu bekleme süresi içerisinde geçiçi ventriküler destek cihazı takılması planlandı. Anestezi tarafından hasta preoperatif olarak tekrar değerlendirildi. Hastanın TA : 70/30 mmhg,kalp hızı: 120/dk idi. Dopamin,dobutamin ve steradin infüzyonu almakta idi. Bu haliyle anestezi indüksiyonu sırasında kardiyak arrest gelişme ihtimalinin yüksek olması nedeni ile kalp damar cerrahları tarafından indüksiyon öncesi lokal anestezi ile femoral kanülasyon yapıldı. ve parsiyel perfüzyona girildi. Bu işlem sonrası 0.5 mg/kg etomidat , 1 mg/kg fentanil,0.8 mg/kg rokuronyum bromid ile indüksiyon yapıldı. Bu aşamada bir problem yaşanmadı . Sternotomi yapılarak sol atriyuma ve aorta kanül yerleştirilerek geçici ventriküler destek cihazı yerleştirildi. Bu aşamada ventriküler destek cihazına ultrafitrasyon için ilave sistem bağlandı. Operasyon sonrası TA: 90/45 mmhg , Kalp hızı: 110/dk olarak dopamin ,dobutamin desteği ile entübe olarak yoğun bakıma çıkarıldı. Postoperatif 2. Gün ekstübe edilen hasta bilinci açık , koopere ve hemodinamik açıdan stabil halde 15 gün süre ile yoğun bakımda takip edildi. 15 gün sonra hastaya kalp tranplantasyonu sorunsuz bir şekilde gerçekleştirildi. Hasta kalp nakli sonrası 25. Gününde taburcu edildi.

Olgu 2:
35 yaşında erkek hasta 2 yıl önce aort anevrizması nedeni ile AVR+ Suprakoroner greft interpozisyonu operasyonu geçirmişti. Hasta nefes darlığı ve genel durum bozukluğu ile hastanemize başvurdu. Yapılan değerlendirmede ekokardiyografide EF:%20 ,SPAB: 30 mmhg olarak belirlendi. Hastanın TA : 80/30 mmhg,kalp hızı: 130/dk idi. Dopamin ve dobutamin infüzyonu almakta idi. Bu haliyle anestezi indüksiyonu sırasında kardiyak arrest gelişme ihtimalinin yüksek olması nedeni ile kalp damar cerrahları tarafından indüksiyon öncesi lokal anestezi ile femoral kanülasyon yapıldı. ve parsiyel perfüzyona girildi. Medikal tedaviye rağmen hipotanisyonu,taşikardisi,oligürisi ve metabolik asidoz tablosu devam etti. Hastaya kalp transplantasyonu için uluslararası organ nakil merkezine acil kalp çağrısında bulunuldu. Parsiyel perfüzyon sonrası anestezi indüksiyonu yapılarak hasta entübe edildi. Sternotomi yapılarak sol atriyuma ve aorta kanül yerleştirilerek geçici ventriküler destek cihazı yerleştirildi. Hasta halen yoğun bakımda ventriküler destek cihazı yardımı ile hemodinamik açıdan stabil olarak takip edilmektedir.

TARTIŞMA:
Günümüzde kalp transplantasyonu bekleyen hasta sayılarındaki artış bu hastaların uygun donör bulunana kadar hayatta kalmalarını sağlamak ve uç organ disfonksiyonlarını en aza indirmek amacı ile ventriküler destek cihazı kullanım oranlarını artmıştır. Bu olguda ventriküler destek cihazı takılması aşamasında hastanın anestezi indüksiyonunu tolere edemeyeceği düşünülerek femoral kanülasyon yapılarak parsiyel perfüzyona girildi. Parsiyel perfüzyon desteği altında güvenli bir şekilde anestezi indüksiyonu sağlandı. Bu tip olgularda anestezi indüksiyonu öncesi parsiyel perfüzyona girilmesinin indüksiyon sırasında oluşabilecek kardiyopulmoner arrest gelişiminin önlenmesinde ve takiben güvenli bir anestezi idamesi sağlanmasında yararlı olabileceğini düşünmekteyiz.