MEDİCAL PARK BAHÇELİEVLER HASTANESİ

GİRİŞ:
1967'de Ashbaugh dispne, O2 verilmesine rağmen devam eden siyanoz ve akciğer grafisinde bilateral infiltrasyonla kendini gösteren olgular tanımlamıştır (1) ile benzerlik gösteriyordu. Çocukluktan itibaren her yaşta görülen bu durum sonrasında ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) olarak tanımlanagelmiştir. 1994 yılında European-North American konsensus toplantısında ARDS/ALI tanı kriterleri (Acute lung Injury) 1) Akut bilateral pulmoner infiltrasyon, 2) PaO2/FiO2 ARDS'DE 200'ün altında, ALI'de ise 300 altında olması ve 3) Nonkardiyojenik Pulmoner Ödem olarak belirlenmiştir (2). Bu madde özellikle kardiyojenik pulmoner ödem insidansının çok düşük olduğu pediatrik hastalarda çok önemlidir. AMAÇ RDS'li olgularda, gerek sıvı resüsütasyonu ve gerekse de yüksek basınçlı ve yüksek FiO2'li mekanik ventilasyona bağlı bir çok komplikasyon oluşmaktadır. Bu komplikasyonların oluşması mekanik ventilasyon sürecini uzatmakta, ayrıca morbiditeyi de arttırmaktadır. Bu nedenle, erken stratejik yaklaşımlar yoğun bakım yatış süresini kısaltacağı, morbiditeyi ve mortaliteyi azaltacağı bilinmektedir. Özellikle son dönemde, protektif ventilasyondaki önermelerde öncelikli amacın mekanik ventilasyona bağlı komplikasyonları azaltmak olduğu açıktır.

OLGU:
Kemik iliği transplantasyonu yapılmış olan iki pediatrik hastada gelişen RDS'de koruyucu ventilasyon ve diğer tedavi amacıyla yapılan uygulamalar kayda alınmıştır.

Olgu 1:
Sekiz yaşında erkek hasta, talasemi major nedeniyle HLA doku grubu tam uyumlu kardeşinden allojenik kemik iliği nakli yapıldıktan sonra 7. günde, nötropenik dönemde, sepsis, VOD, akciğer yetmezliği tablosu gelişmesi üzerine yoğun bakım ünitesine alındı. Konvansiyonel mekanik ventilasyon rejimi, endotrakesl surfaktan ve tüm destek tedavilere rağmen solunum yetmezliği gerilemedi.

Olgu 2:
Altı yaşında erkek hasta, talasemi major nedeniyle HLA doku grubu tam uyumlu kardeşinden allojenik kemik iliği nakli yapıldıktan sonra 8. günde sepsis ve VOD gelişmesi ve solunum yetersizliği ilerleyen hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Her iki RDS olgusunda koruyucu mekanik ventilasyon amacıyla ECMO öngörülürken, sıvı yönetimi, mediatörlerin uzaklaştırılması amacıyla da hemofiltrasyon planlandı (3). İnvasiv yaklaşımdan kaçınmak ve her iki uygulamayı tek dolaşım üzerinden yönetmek amacıyla kullanılacak olan hemofiltrasyon devresine pediatrik oksijenatör konnekte edilerek uygulama şekillendirildi. Hemofiltrasyon (Fresenius, Multifiltrate) CVVHDF olarak programlanırken pediatrik oksijenatör (Medtronic, 0,6 m2Oksijenatör) devrenin giden koluna konnekte edildi. Devre prime edildikten sonra hastaya bağlandı. Tüm hemodinamik ve solunumsal parametreler kayıt altına alındı. Solunumsal parametrelerde belirgin düzele sağlanırken, düşük "peak inspiratory pressure" ile ventilasyonla yetinildi. Kısa sürede "weaning" sağlanarak her iki olgu hematoloji departmanına taburcu edildi.

TARTIŞMA :
Ekanik ventilasyon ile ilgili kompilikasyonlar özellikle RDS gibi olgularda yüksek PEEP ve yüksek PIP değerlerine gereksinim nedeniyle uzayan mekanik ventilasyon gereksinimi oluşturmakta, bunun sonucunda da pulmoner hasar oluşmaktadır. Bu nedenle gerek RDS'de hemofiltrasyonun olumlu etkilerinin bir çok çalışmada kanıtlanmış olması, gerekse de bir oksijenatör desteğiyle koruyucu ventilasyon sağlanabilirliği kurulan kompleks devre ile etkin olarak sağlanmıştır. Bir yandan hemofiltrasyonla RDS fizyopatolojisi doğruştusunda bazı mediyatörlerin dolaşımdan uzaklaştırılması, gerekse de bir oksijenatör desteğiyle gipoksinin ve hiperkarbinin düzeltilmesi sonucunda son derecede mortal seyretme potansiyelindeki RDS olgularında etkin gaz değişimi sağlanarak sağaltım elde edilebilmiştir. SONUÇ RDS olgularında erken dönemde hemofiltrasyon ve oksijenatörle oluşturulan devre ile ventilatör ilişkili hasarlar oluşmadan sağaltımın sağlanabileceği kanaatindeyiz. ECMO'da çok daha az invaziv bu yöntemin uygulamadaki kolaylığı ve etkin sonuçları bu yöntemin RDS olgularında kullanılabilirliğini desteklediği kanaati taşımaktayız.

Kaynaklar:
1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet. Aug 12 1967;2(7511):319-23.). Bu olgular yenidoğanlarda görülen RDS (Respiratory Distress Syndrome) 2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. The Consensus Committee. Intensive Care Med. 1994;20(3):225-32. 3. Alexander SR, Agarwal R, DiCarlo JV. Continuous veno-venous hemofiltration may improve survival from acute respiratory distress syndrome after bone marrow transplantation or chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol. 2003 Oct;25(10):801-5.).