İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI

Giriş:
Warfarin derin ven trombozu pulmoner emboli, kalp kapak hastalıkları gibi birçok kardiyovasküler hastalığın tedavi ve takibinde kullanılan bir antikoagülandır, tromboembolik olayları önlemek için sık kullanılır. Doz ayarlaması ilaç metabolizması genetik değişkenlik gösterdiği için kişiye özel yapılır. Özellikle yaşlılarda ilacın yanlış kullanımı, gerekli INR kontrollerinin yapılmaması, ilaç metabolizmasının birçok faktörden etkilenmesi ve değişken olması gibi nedenlerden dolayı acil serviste warfarine bağlı INR yüksekliği sık görülür. Doz aşımının en sık görülen ve en istenmeyen yan etkisi kanama olup hayatı tehdit edebilecek düzeye gelebilmektedir. Biz warfarin overdozunda bağlı hayatı tehdit edici kanaması olan olgumuzda ilk kez kullandığımız insan protrombin kompleksi uygulanması sonrası tedavi yaklaşımımızı göstermek istedik.

Olgu:
Mitral kapak replasmanı sebebiyle warfarin 1x5mg kullanan 67 yaşında bayan hasta bulantı, kusma, gaytada siyahlaşma şikayetiyle acil servisimize başvurdu. Kan basıncı 110/55mmHg Nabız 104/dk olan hastanın rektal tuşesinde şekilsiz melena saptandı. Labaratuvar tetkiklerinde hemoglobin 6.6mg/dl, hematokrit %20,5 INR okunamayacak kadar yüksek bulunan hastada warfarin kesildi, intravenöz K vitamini (menadion sodyum-Libavit K amp) ve proton pompa inhibitörü verildi. INR değerini hızlı bir şekilde düşürmek için konsantre insan protrombin kompleksi (Cofakt flk) 500IU 5cc/dk olacak şekilde uygulandı. Uygulamadan 15 dakika sonrası kontrol INR 4,91 geldi. 250IU daha protrombin kompleksi uygulandı, kontrol INR 3,25 saptandı. Hastaya 3 ünite eritrosit süspansiyon replasmanı yapıldı. 24 saat sonra yapılan rektal tuşede şekilli melena gözlendi. Takibe alınan hastada gayta rengi normale döndü ancak INR değerleri yükselmeye başladı. Tekrar değerlendirilen hastaya oral K vitamini (fitomenadion-Konakion amp) başlandı. Takiplerde INR değeri gerilemeye başladı, kontrol INR 2,94 olan hastaya warfarin 1x2,5mg başlandı, 3 gün sonra INR kontrolüne çağırılarak kardiyoloji polikliniğine yönlendirildi.

Sonuç:
Warfarin doz aşımına bağlı INR yüksekliği sonucu oluşan ve hayatı tehdit eden kanamalarda insan protrombin kompleksi uygulanması kanamayı hızlı bir şekilde durdurur. K3 vitamininin (menadion sodyumbisülfit) warfarin over dozunda herhangi bir etkisi yoktur. Bu vakalarda K1 vitamini olan fitomenadion kullanılmalıdır.