TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ,ANESTEZİ KLİNİĞİ, ANKARA
TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ,KVC KLİNİĞİ, ANKARA

NIRS, beyin dokusunun oksihemoglobin satürasyonunu gösteren, noninvaziv, kontinü monitörizasyon yöntemidir. NIRS monitörizasyonu, beyindeki nöronal hipoksiyi, selüler metabolizma irreversibl bozulmadan saptayabilmekte böylece dolaşımın restorasyonu sağlanabilmektedir. Bu yazıda Tip B aort diseksiyonu cerrahisinde T6-T8. ve T9-T11. vertebralar boyunca iki adet NIRS paleti yerleştirilerek literatürde az olan bir uygulama ile spinal bölge perfüzyonunun monitörize edildiği bir olgu sunuldu. 65 yaşında 80 kg erkek hastanın BT'sinde inen aorta proksimal kesiminden başlayıp sağ eksternal iliac arter proksimaline kadar uzanan diseksiyon flebi ve kısmi tromboze olmuş yalancı lümen saptandı. Hastaya açık cerrahi onarım planlandı, ameliyat ve sunu için onamı alındı. Rutin kalp cerrahisi monitörizasyonuna ilaveten kulak hizasına BOS drenaj sistemi kuruldu. T6-T8. ve T9-T11. vertebra spinöz çıkıntılarının üzerine iki adet NIRS paleti yerleştirildi. BOS basıncı ve doku oksijen saturasyonu monitörize edildi. Sol posterolateral torakotomi yapılan hastaya 35 numara sol çift lümenli tüp yerleştirildi ve intraoperatif dönemde tek akciğer ventilasyonu uygulandı. Cerrahi tarafından sol posterolateral torakotomi ile sol toraksa girilerek desenden aorta explore edildi. Desendan aorta kros klemp öncesi serbestleştirilirken görülen birkaç interkostal arter bağlandı. Bu esnada hemoglobin ve oksijenasyon değerleri başlangıç değerleri ile benzer düzeydeyken, arteriyel tansiyon başlangıca oranla yaklaşık %25 düşmüş durumdaydı. Bu sırada T6-T8. seviyesini gösteren NIRS değerinde %20'nin üzerinde azalma görüldü. Yeterli exposure sağlandıktan sonra subklavyen arterin 2 cm distaline kros klemp konuldu. Diğer bir klemp anevrizmatik desendan aorta segmentinin başına (yaklaşık T5-6 seviyesine) konuldu, femoral arter ve ven kanülasyonu ile distal perfüzyona başlandı. Bu aşamada da NIRS değerindeki azalma devam etti. T9-T11 seviyesindeki NIRS değerinde ise önemli değişiklik gözlenmedi. Ameliyatın başından itibaren BOS basıncı 10 mmHg'da tutulacak şekilde sürekli drenaj yapıldı ancak BOS basıncının düşürülmesi NIRS değerindeki azalmayı düzeltmeye yetmedi. Bu sürede kros klemp konulmasından 15 dk sonra proksimal aort anastomozu bitti. Kros klempler kaldırıldı ve distal perfüzyon sonlandırıldı. Ardından T6-T8. düzeyindeki NIRS değeri yükselmeye başladı. Distal aort anastomozu 20 dk, kros klemp 35dk, total perfüzyon 40dk sürdü. Bu aşamada T6-T8 NIRS değeri diğer bölgeden daha düşük olmasına rağmen %20 değişimin altında seyretti. Altı saat süren ameliyat boyunca toplam 80 ml BOS drene edilirken, 5Ü kan ve 4Ü taze donmuş plazma transfüzyonu yapıldı. Yoğun bakımda BOS drenajı sürdürülen hasta 4. gün sonra kateteri çekilerek servise çıkarıldı. Hastada postoperatif nörolojik olay gözlenmedi. Ameliyattan sonraki 10.günde de şifayla taburcu edildi. Tip B aort diseksiyonu onarımı yapılan bu olguda T6-T8 bölgesindeki NIRS ölçümlerinde bazı interkostal arterlerin bağlanmasıyla başlayıp aortaya kros klempin konulmasıyla devam eden oksijenasyon bozukluğu saptandı. BOS basıncı 10mmHg'da tutulacak şekilde drenaj yapılan hastada kalp hızı ve hemoglobin düzeyleri normal düzeylerde seyretti. T6-T8 bölgesindeki NIRS değerindeki ilk azalma, bölgenin kanlanmasını sağlayan interkostal arterlerin bağlanmasıyla birlikte arteriyel tansiyonun başlangıç düzeyine göre %25 civarında düşmesine bağlandı. Sonraki NIRS düşüşü ise kros klemp konması ve distal perfüzyonun başlamasıyla tansiyonun nonpulsatil düşük pompa akımına dönmesi ile ilişkilendirildi. Alın bölgesi için üretilmiş olan cihazın vertebra-spinal bağ dokusu gibi kompakt olmayan bir bölgede kullanılması, spinal kordun beyinden daha farklı derinlikte olması, yine emitter ve detector'ün doğru lokalizasyonunun bilinmemesi bütün bu sonuçların güvenilirliğine gölge düşürmektedir. Bununla beraber kanlanma ve oksijenasyonun yetersizliğinde beklenen düşmeyi oldukça hızlı göstermesi bakımından bu zamana kadar kullanılan motor uyarılmış potansiyeller, somatosensöriyel uyarılmış potansiyeller gibi yöntemlere üstünlük sağladığı açıktır. SSEPs'nin %20-25 civarında yanlış-negatif sonuç vermesi ve 10-30 dk'lık gecikmeyle informasyon sağlaması yine MEPs'nin preoperatif ve postoperatif dönemde uygulanamayacak kadar ağrılı olması dezavantaj olarak görülürken her iki yöntemin de nöral yapıda hasar geliştikten sonra tespit yapması ve pratik olmamaları kullanımlarını kısıtlamaktadır. Sonuç olarak Tip B aort diseksiyonu operasyonlarında NIRS kullanımı bölgenin perfüzyonu hakkında bilgi vermektedir.