İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESI ANESTEZİYOLOJİ AD.

GİRİŞ:
Cerrahi girişimler ve ciddi travmalar sırasında hayatı tehdit edebilecek büyük kan kayıpları gelişebilir. Özellikle antitrombotik ve antikoagülan ilaçların kullanımı söz konusu olduğunda bu risk daha da artar.1 Yazımızda; daha önce aort kapak replasmanı yapılan, warfarin kullanan ve spontan dalak rüptürü sonucu ciddi kanama nedeniyle splenektomi yapılan hastadaki perioperatif yaklaşımımızı sunmayı amaçladık.

OLGU:
15 yıl önce aort biyoprotez kapak takılan 5mg/gün warfarin kullanmakta olan 52 yaşındaki 70 kg, 167 cm boyundaki erkek hasta 3 gün önce başlayan batın sol üst bölgesinde künt karın ağrısı şikayeti ile 05:00'da bir devlet hastanesine başvuruyor. Orada yapılan muayene ve tetkiklerinde INR: 5.57, Hct %33.1 bulunuyor. Akut batın tanısı konarak, ayrıca prostetik aort kapağı nedeniyle saat 13:15 hastanemize sevkediliyor. Acil poliklinikte operasyondan 5 saat kadar önce 1Ü TDP ve K vitamini (20 mg) IV verildi. INR'sinin düzeltilmesi hedeflendi. Biyokimyasında Hct(%31) düşüklüğü, INR(3.14) yüksekliği; EKG'sinde sinüs ritmi ve RBBB, batın tomografisinde dalak rüptürü, karın içi yaygın yoğun karakterli sıvı dışında özellik saptanmadı. TA 90/60mmHg, KAH 105/dk bulundu. 18:00'da noninvaziv arter basıncı 80/50mmHg, KAH 110/dk, Hct%28 ölçülerek 2Ü ES verildi. Bu sırada INR(3.14) hala yüksek olması hastanın büyük cerrahi girişim geçirecek olması nedeniyle INR<1.5 amacıyla 60 mL protrombin kompleks konsantresi(PCC) (COFACT®) uygulaması sonrası operasyonu planlandı. Fakat daha önce TDP ve K vitamini verilmesi nedeniyle doz azaltılarak 30 mL(750IU) (COFACT®) uygulandı. Yirmi dakikalık infüzyondan 15dk. sonra preoperatif INR değeri 1.6, Hct%23 ölçüldü. Saat 19:00'da spontan dalak rüptürü tanısı ile laparotomi, splenektomi uygulandı. İntraoperatif dönemde 2Ü ES 1Ü TDP verildi. Erken postop INR:1.63, Hct %18 bulundu. Postop 7.saat INR'si 1.38, Hct %31 saptandı. Direnlerden kanaması olmayan hastaya ertesi gün düşük molekül ağırlıklı heparin 2x0,7mL SC, 3.gün 5mg warfarin tbl başlandı. Sekizinci gün 2.5mg warfarin tbl ile kardiyoloji takibinde devam etmek üzere taburcu edildi. Bu dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmedi.

TARTIŞMA VE SONUÇ:
Oral antikoagülanlara (OAK)bağlı major hemoraji olasılığı ortalama %2, hasta alt gruplarında ise %1-7.4'tür. Kanayan hastaların yarısı kaybedilir. Ciddi kanama sırasında OAK'nın etkisinin döndürülmesinde INR, kanama bölgesi, aciliyet derecesi, antikoagülasyon endikasyonu göz önüne alınmalıdır.2 Duruma göre, OAK'nın dozlarının kesilmesi-atlanması, K vitamini PO veya IV, taze donmuş plazma(TDP), 3 veya 4 faktörlü protrombin kompleks konsantresi, rekombinant FVIIa, aktive protrombin kompleks konsantresi (FEIBA-Factor Eight Inhibitor Bypass Activity) tercih edilebilir. K vitamini ve TDP kullanımının INR düzeltilmesindeki etkileri yavaştır ve tahmin edilemez.3 Dört faktörlü(II-VII-IX-X) protrombin kompleks konsantrelerinin etkisi 15 dk'da oluşur. Olgumuzdaki major kanama yönetiminde öncelikle klasik TDP+Kvit yaklaşımı uygulanmış, bunun kısa sürede sonuç vermediği görülmesi ve hipotansiyon gelişmesi üzerine PCC'ye karar verilmiş, INR hızlıca düşürülebilmiştir. OAK etkisinin çevrilmesinde en önemli sorun tromboembolik olayın artışıdır. Kılavuzlarda tromboz riski düşük kapak hastalarında nonkardiyak cerrahiden 48-72 saat öncesi warfarinin kesilmesi, INR 1.5 olduktan sonra operasyonun yapılması 24. saatte de OAK'nın başlatılması, tromboz riski yüksek ise heparin köprüleme tedavileri önerilmiştir(Sınıf I, Kanıt seviyesi B).4 Hastamıza PCC öncesi TDP+K vit verildiğinden ve postop INR'nin aşırı düzelmesi çekincesi ile yayınlarda yarı-kişiselleştirilmiş doz şeklinde bildirilen hesaplanan dozun yarısı verilmiştir.5 Postop 1.gün düşük molekül ağırlıklı heparin, 3.gün warfarin başlanmış herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır.

Kaynaklar:
1.Bruce D, Nokes TJC. Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) in severe bleeding: experience in a large tertiary hospital.Critical Care 2008; 12(4):1-7
2.Hanley JP. Warfarin reversal. J Clin Pathol 2004;57:1132–9.
3.Zareh M, Davis A, Handerson S. Reversal of Warfarin-Induced Hemorrhage in the Emergency Department. Western Journal of Emergency Medicine 2011; 12(4): 386-392.
4. Bonow RO, Carabello BA, Catterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Practice Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary. JACC 2006; 48(3): 598-675.
5. Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, et al. Recommendations for the use of antithrombin concentrates and Prothrombin Complex Concentrates. Blood Transfusion. 2009;7:325–334.