İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESI ANESTEZİYOLOJİ AD.
İ.Ü.CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESI KALP DAMAR CERRAHİSİ AD.

Giriş:
Postoperatif aşırı kanama kardiyopulmoner baypas uygulanan cerrahilerde ciddi ve öngörülemeyen bir komplikasyon olmaya devam etmektektedir. Genellikle cerrahi kaynaklı olmayan bu kanamaların kontrolünde protrombin kompleks konsantresi yeni bir yaklaşım olarak ortaya çıkmaktadır.

Olgu:
Altmışbeş yaşında,115 kg, erkek hasta 2 gün önce başlayan substernal göğüs ağrısı, sırt ağrısı ve çarpıntı şikayetleri ile acil polikiniğe başvurdu. On yıldır beta bloker ve ACEİ+Ca kanal blokeri ile antihipertansif tedavi alan olgunun çekilen tomograsinde Stanford Tip A aort diseksiyonu geliştiği saptandı. Nitrogliserin infüzyonu almakta olan hastanın preoperatif muayenesinde arter kan basıncı 150/70 mmHg, kalp atım hızı 140 atım dk-1, EKG'sinde atriyal fibrilasyon tespit edildi. Diğer sistem muayenelerinde özellik saptanmadı. Acil şartlarda ameliyata alınan hastaya standart monitörizasyon uygulandı.Başlangıç PT 13.6sn, INR 1.2, ACT 154sn,CVP 22mmHg ölçüldü. Kardiyopulmoner baypas, derin hipotermi, total sirkulatuar arest, selektif antegrad serebral perfüzyon, ultrafiltrasyon ile, "Arch First" tekniği kullanılarak asendan ve arkus aorta replasmanı uygulandı. KPB süresi 280 dk, X-klemp süresi 241 dk, TSA süresi 56 dk idi. Operasyon süresince priming sıvısı dahil kullanılan kristalloid 2150mL, kolloid 1500mL, eritrosit süspansiyonu 5Ü (baypas sırasında 2Ü ve baypas sonrası 3Ü), taze tam kan 2Ü, TDP 1Ü, aferez trombosit süspansiyonu 1Ü verildi. Diürez 1550 mL, ultrafiltrat 3200mL toplam kanama 2500mL oldu.

Protamin sonrası ACT 153sn, PT 22.4sn, INR1.7 olarak bulundu. Bu dönemde verilen taze tam kan, TDP, trombosit aferezine rağmen kanamanın 2500mL'ye ulaşması, cerrahi kanama odağı bulunamaması, ayrıca kardiyak performansın düşüklüğü,yoğun inotrop desteği gerektirmesi ve CVP (18mmHg) yüksekliği göz önüne alınarak PCC(Cofact®) 500 IU verildi. Postoperatif 3.saat INR:1.38, PT 15.4sn, APTT 34.8sn bulundu. Postop birinci gün drenaj miktarı 200 mL, Hct %35.6 saptandı. Herhangi bir kan ürünü verilmedi.

Tartışma ve Sonuç:
Kardiyopulmoner baypas sonrası kanamaların önemli nedenlerinden bir tanesi de dilüsyonel koagülopatidir. Protrombin kompleks konsantresi (PCC) yüksek oranda faktör II-VII-IX-X içerir. Dört faktörlü PCC'nin 1mL'sinin koagülasyon kapasitesi aynı hacimdeki plazmanın yaklaşık 25 katıdır. Warfarin kullanan hastalarda, kalp cerrahisi dahil diğer major cerrahi ve travmalara bağlı kanmalarda TDP'ye göre daha kısa sürede ve hacimde kogülopatiyi düzelttiği gösterilmiştir.1,2 Bu olguda da uzun KPB süresi ve uygulanan derin hipotermi gibi nedenlere bağlı olarak gelişen aşırı kanama PCC ile kontrol altına alınmıştır. Kardiyovasküler cerrahideki kullanımına ilişkin geniş kapsamlı çalışmalara gereksinim vardır.

Kaynaklar:
1.Bruce D, Nokes TJC. Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) in severe bleeding: experience in a large tertiary hospital.Critical Care 2008; 12(4):1-7.

2.Kaspereit F, Hoffmann S, Pragst I, Dickenete G. Protrombin complex concantrate mitigates diffuse bleeding after cardiopulmonary bypass in a porcine model. BrJ Anasth 2010; 105:576-82.