SIYAMI ERSEK GÖĞÜS-KALP-DAMAR CERRAHISI EĞITIM VE ARAŞTIRMA HASTANESI, ANESTEZIYOLOJI VE REANIMASYON KLINIĞI- ISTANBUL

GİRİŞ:
Warfarin veya K vitamini antagonistlerinin kullanımı sırasında görülen aşırı kanamalarda veya acil cerrahi müdahale gerektiren durumlarda, K vitaminin kullanımı yetersiz kalabilir. Çünkü K vitaminini etkisinin oluşması için 12-24 saat gerekir. Böyle durumlarda protrombin-kompleks konsantreleri (PCC) etkili ve uygun şekilde kullanılabilir (1).

Biz yoğun bakımda yatmakta olan bir hastada trakeostomi girişimi sonrasında aşırı kanama nedeniyle PCC uygulama terübemizi aktarmak istedik.

OLGU:
Mitral kapak replasmanı geçiren 3 yaşında çocuk hastaya, yoğun bakımda 2.5mg/gün dozunda K vitamini antagonisti warfarin ( Coumadin,Eczacıbaşı) başlandı.. 10.günde mekanik ventilasyon tedavisinin uzaması nedeniyle hastaya tarkeostomi planlandı. Hastaya PT INR: 2,3 INR iken sorunsuz trakeostomi girişimi yapıldı. Sonraki gün trakeostomi kanülü etrafından ve damar girişim yerlerinden sızıntı şeklinde kanama gözlendi. Hastanın günlük INR takiplerinde INR:5.02 olarak ölçüldü. Aynı gün santral venöz kateter değişimi de planlanması nedeniyle PCC uygulamaya karar verildi. PCC ( Cofact-Centrion) 15Ü/kg dozunda ve 2ml/dk hızında uygulandı. PT INR: 2.2 INR değerine ulaşınca SVK girişimi sorunsuz gerçekleştirildi. 3 saat sonraki kontrolde INR değeri tekrar 3.8 INR gelmesi üzerine ikinci doz uygulaması olarak 10Ü/kg PCC verildi. Mevcut kanamaların durduğu gözlendi.

TARTIŞMA:
Antikoagülan olarak kullanılan Warfarin etkisini ölçmek amacıyla, farklı tromboplastinlerin ve farklı laboratuarların etkilerini standardize etmek için INR (International Normalized Ratio) kullanılmaktadır. Warfarin uygulanan kapak replasmanı geçiren hastalarda INR değeri 1.5-2 INR arasında korunur. Hastamızda mitral kapak operasyonu sonrası staz nedeniyle karaciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı koagülasyon disfonksiyonu düşünüldü. Bu tür durumlarda K vitamini uygulamaları genelde ilk sırada yer alır. Fakat K vitamininin etkisinin başlaması için yaklaşık 12-24 saat gerekmektedir. PCC faktör II, VII,IX ve X içermektedir. Ve warfarine bağlı koagülopatilerde warfarinin etkisini TDP ve K vitamininden daha hızlı revers etmektedir (2). Olgumuzda cerrahi girişim (trakeostomi) sonrası kanamanın devam etmesi ve SVK girişimi sırasında kanama riski olması nedeniyle PCC kullanımına karar verildi.Biz bu vakada aşırı kanama olmadan ve tromboembolik bir olay yaşamadan INR değerini istediğimiz değerlere düşürdük.

Sonuç:
Pediatrik kalp cerrahisinde warfarin kullanımı sınırlı olmakla birlikte doz ayarlaması oldukça zordur. Özellikle kalp yetmezliğine sekonder gelişen karaciğer patolojilerinde bu durum daha belirginleşmektedir. Acil müdahale gereksinimi ve aşırı kanama olmadığında K vitamini tedavisiyle INR değerinin düşmesi beklenebilir. Ama bizim vakamızda olduğu gibi INR'nin hızla düzeltilmesi gerektiğinde PCC tedavisinin zaman kazandıracağı kanısındayız.

Referanslar:
M.J.Colomini, A.Diez Lobo, I Garutti, A.Gomez-Luque, J.V. LLau, E.Pita, Perioperative Use of Prothrombin Complex Concentrates. Minerva Anestesiologica 2012,78,3,358-368
Lavenne-Pardonge, M Amuli Itegwa, M Kalaai, G Klinkenberg, J L Loncke, K Pelgrims, P F W Strengers, Emergency reversal of oral anticoagulation through PPSB-SD: the fastest procedure in Belgium. Acta Anaesthesiologica Belgica 2006,57,121-125