SB OKMEYDANI EAH

Son dönem hepatik yetmezlik; viral hepatitler, ilaçlar, toksinler, vasküler, enfeksiyöz, neoplastik ve otoimmun nedenlerle ortaya çıkabilen, karaciğerin sentez fonksiyonunun kaybına bağlı olarak koagülopati ve hipoalbuminemi, detoksifikasyon kaybına bağlı ensefalopati, beyin ödemi, sistemik vazodilatasyon, hipotansiyon, multiorgan yetmezliği ile karakterize tablodur. Protrombin Kompleks Konsantresi(Cofact®) özellikle oral antikoagülan kullanımına bağlı olmak üzere INR değerinin yüksek seyrettiği, acil cerrahi girişim gerekliliği ya da hayatı tehdit eden kanama gibi INR nin kısa sürede normalize edilmesi gereken durumlarda kullanılan yeni nesil bir ajandır. Yoğun bakım ünitemizde son dönem hepatik yetmezlik nedeniyle koagülopati gelişen 71 yaşındaki bayan hastada PCC (Cofact®) kullanımı öncesi ve sonrası İNR sonuçlarını karşılaştırarak Cofact®ın, INR değeri yüksek ancak acil ve mutlak cerrahi girişim gerektiren hastalardaki etkinliğini göstermeyi amaçladık.

OLGU SUNUMU:
2006 yılında otoimmun hepatit ve buna bağlı karaciğer siroz tanısı konulan, komplike İYE tanısıyla 13.02.2012'de dahiliye kliniğine interne edilen hasta 15.02.2012 de bilinç bulanıklığı, solunum yetmezliği ve hipotansiyon gelişmesi üzerine tarafımızdan konsülte edildi, entübe edilerek YBÜ'mize interne edildi. 16.02.2012 tarihinde Üre: 175mg/dl, Kr: 2.05mg/dl, SGOT: 410 U/L SGPT: 219 U/L İNR: 7.28, PT: 82.06 % , APTT: 98.94sn saptanan hastanın TA: 60/30mmHg KTA: 148/dk SPO2: %98 idi. Periferik damar yolu effektif çalışmayan hastada periferik iv damar yolu açılmaya çalışıldı ancak dolaşım kollapsı ve hipotansiyon nedeniyle başarılı olunamadı. Dakikalar içinde hastanın TA:40/25mmHg ya kadar geriledi. Kontrol İNR:>8 olmasına rağmen acil santral venöz kateterizasyon yapmak zorunda kalındı. Subklavian venden tek ponksiyon ile kateter uygulanan hastanın, kateter etrafından sızma şeklinde kanaması ve cilt altı hematomu oluştu. Santral venöz kateteri aktif olarak çalışan hastaya iv K vitamini uygulandı. Noradrenalin infüzyonu ve sıvı replasmanı ile TA:60/35mmHg ya yükseltildi. Acil şartlarda İnsan Protrombin Konsantresi=Faktör II,VII,IX,X (COFACT®) 20ml flakon 2 adet 15 dk içinde uygulanan hastanın 15.dk konrol İNR değeri 2.97 saptandı. İNR kontrolü yapılan hastanın kontrol İNR değerleri 2.saat:2.91 4.saat:3.61 5.saat:3.60 6.saat:3.40 8.saat:3.48 15.saa:3.90 ve 24 saat 5.11 saptandı. Cofact® kullanımından 32 saat sonra İNR:6.12 ve 40 saat sonra İNR:9.03 saptandı.

TARTIŞMA:
Ağır karaciğer yetersizliğinde ciddi kanamalarda veya karaciğer transplantasyonu gibi ciddi kanama riski olan elektif cerrahi vakaların hazırlığında PCC'nin endikasyonunun Grade 2C olduğu bildirilmektedir(1). Avrupa ve Amerika klavuzlarında; antikoagülanlara bağlı hayatı tehdit eden kanamalarda ve yüksek INR değerlerinde PCC'yi önerilmekte, TDP ile karşılaştırıldığında INR'nin daha çabuk normalize olduğu ve kanamayı kontrol altına aldığı bildirilmektedir(2). Kliniğimizde yeni kullanıma giren bir ajan olan PCC'nin acil durumlarda endike olduğunu, ancak yeni çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Kaynaklar:
1- 1- Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Recommendations for the use of antithrombin concentrates and prothrombin complex concentrates Blood Transfus. 2009; 7(4): 325–334. 2- 2- Levy JH, Tanaka KA, Dietrich W. Perioperative Hemostatic Management of Patients Treated with Vitamin K Antagonists. Anesthesiology. 2008; 109(5):918-926